Escitalopram et allongement du QT : faut-il vraiment s’inquiéter ?

Depuis plusieurs années, l’escitalopram (Seroplex®) — l’un des ISRS les plus prescrits — est accompagné d’un avertissement réglementaire concernant son potentiel d’allongement de l’intervalle QT. Certaines associations médicamenteuses, comme avec l’hydroxyzine (Atarax®), sont même formellement déconseillées.
Mais quelle est la portée clinique réelle de ce signalement ? Les données récentes invitent à une lecture plus nuancée.

Effet sur le QT : un allongement modeste

Comme le citalopram, dont il est l’isomère actif, l’escitalopram prolonge légèrement le QT de manière dose-dépendante. Les études « thorough QT » montrent qu’à doses thérapeutiques, l’allongement moyen du QTc reste souvent <10 ms, ce qui n’atteint jamais le seuil critique (≥500 ms) (Hasnain et al., 2013).

Même à doses suprathérapeutiques (par ex. 60 mg de citalopram), la prolongation reste comparable à celle observée avec la moxifloxacine (antibiotique de référence pour ce type de test) (Zivin et al., 2013).

Un risque très faible en pratique

Les grandes cohortes observationnelles n’ont pas mis en évidence de sur-risque majeur d’arythmies ventriculaires graves ou de mortalité avec l’escitalopram aux doses usuelles.

• Cohorte de 618 450 patients : aucune augmentation du risque de troubles du rythme ventriculaire, même avec des doses élevées de citalopram (Zivin et al., 2013).

• Population âgée (médiane 76 ans) : incidence d’arythmie grave à 90 jours de 0,03 % sous escitalopram, non significativement différente des autres ISRS (Qirjazi et al., 2016).

Les rares cas de torsades de pointes (TdP) publiés surviennent presque toujours sur terrain à risque (cardiopathie, troubles électrolytiques, bradycardie, polymédication) (Kumar et al., 2020).

Facteurs de risque à surveiller

Les principaux facteurs augmentant la probabilité de TdP sous escitalopram sont bien documentés (Hasnain et al., 2013, Vandael et al., 2021) :

• Âge ≥ 65–70 ans et sexe féminin.

• Cardiopathie (insuffisance cardiaque, antécédent d’infarctus, QT long congénital).

• Troubles électrolytiques (hypokaliémie, hypomagnésémie).

• Bradycardie ou dysfonction sinusale.

• Insuffisance hépatique ou interactions pharmacocinétiques augmentant les concentrations.

• Association avec un autre médicament allongeant le QT.

Chez un sujet jeune, sans antécédent cardiaque, avec ionogramme normal, le risque est quasi nul.

Comparaison avec d’autres antidépresseurs

• ISRS à faible effet QT : sertraline, paroxétine, fluoxétine, fluvoxamine.

• ISRS à effet plus marqué : citalopram, en raison du blocage du canal hERG (Castro et al., 2013, Kumar et al., 2020).

Hors ISRS, certains tricycliques (ex. amitriptyline) et antidépresseurs comme la venlafaxine ou la mirtazapine peuvent aussi allonger le QT, mais le risque clinique reste faible aux doses usuelles (Vieweg et al., 2012).

Association escitalopram + hydroxyzine : risque réel ou théorique ?

L’hydroxyzine a été associée à de rares cas de TdP, généralement sur terrain à risque.
Une analyse de pharmacovigilance sur une période de 60 ansv(1955-2016) a retrouvé 59 cas de QT long/TdP, tous avec facteurs favorisants (cardiopathie, co-prescription à risque) hormis les surdosages volontaires (Bentz et al., 2017).

En pratique :

• L’effet QT de deux molécules ne s’additionne pas toujours de manière linéaire (Vandael et al., 2021).

• Chez un patient sans facteur de risque, l’association peut être envisagée avec prudence, en respectant certaines mesures :

  • Évaluer et corriger les facteurs de risque.

  • Utiliser les doses minimales efficaces.

  • Éviter d’autres interactions pharmacocinétiques.

  • Réaliser un ECG avant et après pour contrôler (Afzal et al., 2023).

Messages clés

1. L’allongement du QT sous escitalopram est réel mais très modeste et rarement dangereux en l’absence de facteurs de risque.

2. Le risque absolu de TdP est extrêmement faible (quelques cas par centaines de milliers de patients).

3. La stratification individuelle du risque est essentielle : âge, antécédents cardiaques, électrolytes, polymédication.

4. Les associations à risque QT doivent être évaluées au cas par cas plutôt qu’interdites systématiquement et encadrée par des ECG si leur bénéfice est établit (si une alternative est possible alors il vaut mieux utiliser une alternative).