La stimulation magnétique transcrânienne (rTMS) s’est imposée depuis quelques années comme une option thérapeutique majeur pour traiter les épisodes dépressifs résistants au traitement (TRD). Depuis son autorisation initiale par la FDA en 2008, la neurostimulation a connu des avancées significatives, notamment en étant maintenant recommandée de manière internationale (NICE, CANMAT, RANZCP, etc.) mais également de manière nationale (AFPBN 2024). Il existe quelques guideline sur son utilisation pratique, l’une des plus célèbre étant les recommandations de J.-P. Lefaucheur, mais elles commençaient à dater un peu (2018), et donc 3 grandes sociétés savantes ont décidé de mettre à jour une revue de consensus : le National Network of Depression Centers (NNDC), la Clinical TMS Society et l’International Federation of Clinical Neurophysiology.
Dans un article paru dans Clinical Neurophysiology (Rang B mais journal officiel de plusieurs sociétés savantes de neurophysiologie) ils fournissent une vue d’ensemble complète des meilleures pratiques et des innovations actuelles en matière de rTMS.
Le texte en italique est un ajout de notre part à titre de commentaire.
Méthodologie
Le groupe de travail de la NNDC a rassemblé 18 experts et chercheurs spécialisés en rTMS. De septembre 2016 à avril 2024, ces experts ont passé en revue 4 238 résumés et 2 396 articles pertinents en utilisant les bases de données Medline, Cochrane, PsycINFO et Embase. Le processus de consensus a impliqué des réunions mensuelles et un atelier pré-conférence en octobre 2023. Une méthode Delphi modifiée a permis d’obtenir un consensus par vote anonyme itératif. Les articles d’opinion, non écrits en anglais ou ne portant pas sur la dépression ont été exclus. Il s’agit donc d’une méthode relativement classique lorsqu’il s’agit de faire émerger un consensus expertal (Delphi) associée à un travail préalable de revue de la littérature assez poussé, ce qui en fait des recommandations expertales « Evidence Based Medicine » (EBM).
Efficacité de la rTMS dans différentes formes de dépression
Dépression caractérisée
Les effets antidépresseurs de la rTMS appliquée au cortex préfrontal dorsolatéral gauche (DLPFC) ont été largement démontrés. Une méta-analyse de 65 essais randomisés contrôlés (n = 2 982) a montré un effet antidépresseur important avec une taille d’effet à 0,79 (IC 95 % [0,61 ; 0,98]). Les taux de réponse et de rémission étaient respectivement de 58-83 % et 28-62 % dans des études rétrospectives à grande échelle (sur plusieurs milliers de patients).
Ce résultat est cohérent et compatible avec une autre étude récente portant sur l’efficacité des thérapeutiques antidépressives dans la dépression résistante que nous avions résumé ici et qui retrouvait la rTMS (et le Théta-Burst) dans le top 3 des interventions les plus efficaces.
Les auteurs soulignent tout de même qu’il existe de très rares études négatives, celle qui est le plus souvent mise en avant est celle de Yesavage et al. dont on rappellera tout de même qu’elle concerne des vétérans de l’US army qui avaient un Stress Post-Traumatique comorbide dans plus de 70% des cas…
Concernant la durabilité de l’effet antidépresseur les taux de réponse soutenue à 3, 6 et 12 mois après le traitement étaient respectivement de 66,5%, 52,9% et 46,3% (Senova et al., 2019) et des analyses en sous-groupes ont suggéré que le traitement d’entretien et le sexe féminin sont prédictifs d’une durabilité accrue de la réponse (les taux de réponse soutenue à 6 mois étaient de 61,1% dans les études avec un protocole d’entretien, contre 38,5 % dans les études sans entretien). Cela plaide donc pour un entretien systématique chez les patients répondeur pour éviter les rechutes.
Dépression bipolaire
Bien que les données soient moins nombreuses pour la dépression bipolaire, trois méta-analyses récentes indiquent une amélioration modérée des symptômes dépressifs (taille d’effet : 0,31). Le risque de manie induite par le traitement reste une préoccupation, en particulier avec les protocoles à haute fréquence.
De facto les auteurs ont raison de souligner ce risque (ainsi que celui de mixité) cependant on ajoutera qu’il est en général contrôlable (ajout de Valproate, switch de technique en passant en basse fréquence, suspension des séances, voir même haute fréquence en préfrontal droit même si les auteurs soulignent que le traitement par rTMS des symptômes maniaques en est encore à ses balbutiement, etc.).
Autres troubles dépressifs et comorbidités
La rTMS présente des effets antidépresseurs prometteurs dans la dépression post-AVC et la dépression comorbide avec la maladie de Parkinson. Les données sur la réduction des idées suicidaires sont également très encourageantes (surtout avec des protocoles accélérés), bien que des essais randomisés de grande envergure soient encore nécessaires.
Sécurité et évaluation pré-TMS
Profil de sécurité
La rTMS est généralement bien tolérée, avec des effets secondaires courants tels que des douleurs au site de stimulation, des céphalées de type tensionnel et de la fatigue. Les effets indésirables graves (crises d’épilepsie, syncope) sont rares (évalués à moins de 0,1%, certaines études suggèrent même des taux aussi bas que 0,003 % Rossi et al., 2009, même chez les patients dont l’épilepsie a été diagnostiquée, le risque de crise est inférieur à 3 % Stultz et al., 2020) et pour certain effets l’imputabilité ne semble même pas démontrée (acouphène, etc.)
Les effets secondaires les plus fréquents sont une douleur ou une gêne importante au niveau du cuir chevelu ou du site de stimulation (39%), des céphalées de tension (28-65%), des nausées (7-11%), des vertiges ou des étourdissements (4-9%), de la fatigue (7-8%) et de l’insomnie (5-7%). Les effets secondaires moins fréquents (<5%) comprennent l’anxiété, l’irritabilité, les douleurs dorsales ou cervicales et la précipitation des migraines. Tous ces effets secondaires sont des effets aigus et limités dans le temps du traitement.
Évaluation pré-TMS
Avant d’entamer un traitement par rTMS, une évaluation approfondie des antécédents médicaux et psychiatriques est essentielle, en particulier pour identifier les facteurs de risque de convulsions (qui ne sont pas des contre-indication mais nécessitent des précautions), mais également les contre-indications et les agents pouvant altérer l’efficacité de la cure :
Populations spécifiques
Adolescents
Bien que les données soient limitées, la FDA a approuvé l’utilisation de la rTMS comme traitement adjuvant chez les adolescents âgés de 15 ans et plus. Les taux de réponse varient de 29 % à 66 % selon les études.
Personnes âgées
Chez les personnes âgées, la rTMS est une alternative bien tolérée aux traitements pharmacologiques, avec des taux de réponse allant jusqu’à 54%. Certaines études retrouvent même une efficacité similaire quelque soit l’âge pour peu qu’on augmente le rythme ou l’intensité de stimulation.
Dépression périnatale
La rTMS peut être envisagée pour la dépression périnatale lorsque les traitements pharmacologiques sont contre-indiqués. Les données disponibles ne montrent pas d’effet néfaste sur le fœtus ou le nourrisson.
Un examen des dossiers des naissances survenues sur une période de 20 ans chez des mères ayant reçu de la rTMS dans un hôpital (n = 67) pendant leur grossesse, a révélé qu’aucune mère ou aucun bébé n’avait subi d’effets indésirables graves (Pridmore et al., 2021) et une étude de suivi à long terme portant sur 26 enfants nés de mères traitées par rTMS pendant la grossesse a montré qu’ils ne présentaient pas de complications périnatales accrues et que leur développement était comparable aux enfants nés de mères non traitée par rTMS (Eryilmaz et al., 2015).
En France, il serait recommandé de réaliser une RCP pour certaines populations spécifiques (mineurs et femmes enceintes)
Facteurs prédictifs de réponse
Choix de la méthode de ciblage
Optimisation du traitement
Amélioration de sa tolérance
Pour améliorer la tolérabilité, on peut envisager une « montée en puissance » (ramp-up) de la stimulation, en commençant par une stimulation plus faible et en augmentant progressivement la dose au cours des premiers trains de stimulation ou des premiers jours, afin d’habituer progressivement le patient à la stimulation. Cependant, un ramp-up prolongé peut théoriquement entraîner un risque de sous-dosage chez le patient. Les patients qui développent des maux de tête avec le traitement peuvent bénéficier de l’utilisation d’analgésiques en vente libre (tels que le paracétamol, l’ibuprofène ou une crème topique de lidocaïne type EMLA) avant ou immédiatement après le traitement afin de minimiser les futurs maux de tête.
Monitorage du Potentiel Evoqué Moteur
Pour minimiser le risque de crise, une formation adéquate à l’identification des seuils moteurs est cruciale pour s’assurer que la dose de stimulation administrée est la dose prévue, qui est généralement de 120% du seuil moteur. Bien qu’il soit impératif d’effectuer des tests de base, la fréquence de répétition des tests de seuil moteur au cours d’un traitement est moins standardisée. Les données suggèrent que le seuil moteur varie au cours d’un traitement typique ce qui se traduit par une intensité plus élevée ou plus faible que celle prévue au départ. Cette variance pose des problèmes théoriques de sous-dosage (inefficacité du traitement) ou de surdosage (risque de crise plus élevé), les preuves systématiques liant cette variance à des différences de sécurité ou de bénéfice clinique sont limitées.
Le consensus recommande de vérifier le seuil moteur au départ, puis de manière hebdomadaires ou de revérifier les jours où il peut y avoir eu un changement susceptible d’influencer l’excitabilité corticale. Par exemple, un nouveau contrôle peut être particulièrement important lorsque les patients changent de médicaments susceptibles de modifier le seuil de crise, lorsqu’ils présentent un changement dans leur sommeil par rapport à la situation initiale ou lorsqu’ils souffrent d’un trouble du sommeil comorbide, ou lorsqu’ils consomment des substances récréatives telles que l’alcool ou la caféine à l’approche du traitement.
Monitorage clinique
Des visites régulières (au moins bi-mensuelles) avec le clinicien prescripteur sont importantes pour surveiller l’apparition de symptômes hypomaniaques ou maniaques, d’idées suicidaires ou d’autres effets secondaires, ainsi que pour évaluer les changements dans l’état clinique et fournir une psychoéducation. Chez les patients considérés comme présentant un risque particulièrement élevé ou ceux qui présentent des comorbidités ou des effets secondaires importants, des visites de suivi plus fréquentes peuvent être indiquées. En plus des visites, des échelles d’évaluation doivent être administrées pour suivre la trajectoire du résultat clinique et offrir des possibilités supplémentaires de détecter rapidement une non-réponse ou une aggravation de l’état du patient. Ces échelles d’évaluation peuvent être auto-administrées (auto-questionnaires) ou administrées par des techniciens formés.
Protocole de stimulation
Les protocoles à haute fréquence (sur le CPFDL gauche) et le theta-burst intermittent (iTBS) sont recommandés comme traitements initiaux. Les protocoles accélérés, tels que le SAINT (aussi appelé SNT, 10 séances par jour sur 5 jours avec ciblage en IRMf), montrent des taux de rémission élevés mais nécessiteraient des validations supplémentaires. En pratique de nombreux centres commencent à proposer ces types de protocole, certains CHU français proposant même quasiment systématiquement des protocoles dit « semi-SNT » (c’est à dire en 5 séances par jour sur 10 jours, avec ou sans IRMf) et l’un des protocoles les plus classique, avec un bon niveau de preuve est de faire 2 à 3 séances par jour pendant 15 à 20 jours.
Augmentation pharmacologique
L’association de la rTMS avec des agents favorisant la plasticité synaptique, tels que la D-cyclosérine, montre des résultats prometteurs. Cependant, davantage d’études sont nécessaires pour intégrer ces stratégies dans la pratique clinique. C’est la même conclusion que la méta-analyse sur les traitements à effet antidépresseur dans la dépression résistante : il est temps de s’orienter vers
Conclusion
Cette mise à jour du consensus sur la rTMS offre des recommandations précieuses pour optimiser l’utilisation clinique de la stimulation magnétique transcrânienne dans la dépression. Bien que de nombreuses questions subsistent, notamment sur l’utilisation dans des populations spéciales et les stratégies d’optimisation, les avancées récentes permettent d’envisager un avenir prometteur pour la rTMS.
Résumé de la section : L’article conclut sur la nécessité de poursuivre les recherches pour affiner les recommandations et élargir l’accès à la rTMS dans la prise en charge de la dépression.
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