Introduction
La question de la déprescription des antipsychotiques revient régulièrement dans le débat psychiatrique contemporain. Portée par des arguments liés à la réduction des effets secondaires, à l’autonomie des patients ou à la critique des approches médicamenteuses prolongées, cette réflexion interroge les fondements de la stratégie de maintenance dans les schizophrénies.
Pourtant, au-delà des intentions louables, la littérature scientifique récente rappelle avec force que la prévention des rechutes demeure un enjeu central du pronostic fonctionnel, et que les stratégies de réduction ou d’arrêt ne sont malheureusement pas dénuées de risques majeurs.
Cet article propose une synthèse des données actuelles, afin d’éclairer la décision clinique dans une perspective véritablement fondée sur les preuves.
Les schizophrénies : des maladies à risque de rechute
Les schizophrénies concernent environ 1 % de la population au cours de la vie. Elle débute le plus souvent chez l’adulte jeune et évolue par épisodes aigus récidivants, entrecoupés de périodes de rémission plus ou moins complètes, avec en général la persistance de certains symptômes « résiduels » (de type cognitifs ou déficitaires) plus ou moins marqués.
Chaque rechute est associée à un risque accru de désinsertion sociale, de réhospitalisation et de dégradation fonctionnelle, ainsi qu’à une vulnérabilité suicidaire accrue.
Dans ce contexte, le traitement de maintien a pour objectif principal de prévenir les rechutes, de stabiliser le fonctionnement et d’éviter les fluctuations symptomatiques (« effet yoyo ») qui altèrent le pronostic global.
La démarche de déprescription s’inscrit dans un mouvement plus large de rationalisation des traitements : limitation des polypharmacies, réduction des effets métaboliques, prise en compte du vécu subjectif et des préférences du patient.
Mais si la réduction médicamenteuse répond à une préoccupation légitime, elle doit s’appuyer sur une évaluation rigoureuse du rapport bénéfice/risque. Dans les schizophrénies, les conséquences d’une diminution ou arrêt prématuré peuvent être importantes, et les données issues des essais cliniques récents incitent à la prudence.
Ce que montrent les données actuelles
Maintien vs arrêt : une réduction claire du risque de rechute
Une importante méta-analyse en réseau publiée dans Lancet Psychiatry en 2022 constitue l’un des travaux les plus complets sur la question, et les résultats sont assez clairs : chez les patients stabilisés, la poursuite du traitement antipsychotique à la dose standard (donc l’absence de déprescription) réduit de près de 63% le risque de rechute par rapport à la baisse ou l’arrêt avec un « nombre de patients à traiter (NNT) » pour prévenir une rechute estimé à 3,2, un chiffre remarquablement bas, traduisant l’efficacité préventive majeure du traitement de maintien.
Réduction posologique : un risque proportionnel à la baisse
Une autre méta-analyse antérieur, également publée dans Lancet Psychiatry en 2021 a comparé les effets des réductions progressives de dose. La encore le résultat semble relativement sans appel : la rechute augmente de manière dose-dépendante (RR à 1,44 pour les doses réduites, RR à 1,72 pour les très faibles doses), ce qui signifie que plus la réduction est importante, plus le risque de rechute est élevé
Les essais de réduction ou d’arrêt supervisés comme par exemple le RADAR trial (toujours dans Lancet Psychiatry, en 2023) n’ont pas mis en évidence d’amélioration du fonctionnement ou de la qualité de vie à court terme, et au contraire ils ont montré une augmentation des événements indésirables graves, notamment les rechutes et hospitalisations. Nous noterons que cette étude a été faites par des membres du Critical Psychiatry Network, habituellement connu pour des positions antipsychiatriques (et dont certains membres prônent par ailleurs l’arrêt des antipsychotiques).
Les études observationnelles en vie réelle aboutissent à des conclusions similaires : l’arrêt est associé à plus de rechutes, plus de réhospitalisations et plus de mortalité.
Dans quels cas envisager une réduction ?
Les rares situations où une réduction peut être discutée relèvent d’une sélection clinique exigeante, avec probablement la recherche de facteurs prédictifs favorables :
- Age plus avancé,
- Longue durée de stabilité symptomatique,
- Absence d’usage de substances,
- Observance excellente,
- Environnement familial soutenant.
La littérature insiste également sur la nécessité d’un tapering hyperbolique, très progressif, s’étalant sur plusieurs années, avec des paliers longs et des micro-diminutions ainsi qu’une vigilance accrue plus la dose est basse. Il est ainsi fortement déconseillé de descendre sous une dose équivalente à 200 mg de chlorpromazine, seuil en dessous duquel le risque de rechute s’accroît fortement, et le suivi doit associer un monitoring clinique rapproché avec évaluation fonctionnelle, et un plan de ré-escalade immédiat en cas de signes précoces de déstabilisation
Le cas particulier du premier épisode psychotique (PEP)
La première année post-rémission d’un premier épisode psychotique (PEP) est considérée comme période critique car le risque de rechute y est maximal raison pour laquelle la plupart des recommandations déconseillent toute tentative de réduction avant au moins 12 à 24 mois de stabilité complète.
L’essai HAMLETT publié début octobre 2025 dans JAMA Psychiatry apporte des éléments nouveaux. Ils ont comparé 2 groupes en randomisant 347 patients entre 2 modalités de traitement :
- DRD : Réduction de la dose ou discontinuation
- Maintenance
Les patients étaient en rémission depuis 3 à 6 mois, et le groupe DRD suivait une réduction/arrêt hyperbolique sur 12 mois.
Les résultats montrent au terme des 12 mois dans le groupe DRD :
- Une augmentation du risque de rechute (OR 2,84 [1,08–7,66]),
- Une baisse de la qualité de vie (EQ-5D-VAS β = −3,31),
- Et 3 suicides (vs 1 dans l’autre bras).
En revanche les auteurs ont retrouvé un meilleur fonctionnement global et de la symptomatologie globale à 3-4 ans dans le groupe DRD comparativement au groupe maintenance, et ce résultat a été interprété par certain comme la preuve que – au final – la DRD avait un intérêt. Cela mérite une certaine nuance car quand on lit attentivement la conclusion de l’étude :
- D’abord la dose d’antipsychotique à 3-4 ans est finalement … la même dans les deux groupes. Autrement dit, le groupe DRD a exactement le même traitement en moyenne que le groupe maintenance, et c’est relativement logique : les patients du groupe DRD ont rechuté plus, et donc les doses ont été remontées. A 3-4 ans ce groupe n’a pas de dose diminuée, ni plus d’arrêt de traitement, les groupes sont comparables à ce niveau.
- Pour expliquer ce résultat (meilleur fonctionnement dans le groupe DRD malgré des doses finalement similaires), les auteurs expliquent – je simplifie légèrement mais l’idée est la – que les patients du groupe DRD ont vécu finalement des rechutes qui leur ont fait prendre conscience de la nécessité du traitement, et qu’il y a donc eut un « empowerment » dans ce groupe (et on en déduit … une meilleure observance probable, ainsi que la mise en place de stratégies plus intensives de traitement médicamenteux ou non).
En pratique, ces résultats confirment plutôt qu’une déprescription précoce après un PEP devrait être contre-indiquée en dehors de protocoles de recherche encadrés.
Enfin d’autres analyses ne confirment même pas le bénéfice global à distance.
Conclusion
La déprescription des antipsychotiques dans les schizophrénies ne peut être envisagée qu’avec une extrême prudence, dans un cadre spécialisé, et pour des patients soigneusement sélectionnés. Les données actuelles montrent clairement que :
- Le maintien à dose standard demeure la stratégie la plus protectrice contre les rechutes,
- Les réductions importantes ou précoces majorent significativement le risque de rechute et de dégradation fonctionnelle,
- Aucun bénéfice fonctionnel ou qualitatif net n’a réellement été démontré à court terme.
- Le gain fonctionnel à 3-4 ans dans un groupe « DRD » n’est pas lié à la dose de traitement, mais probablement à la psychoéducation plus intensive dans ce groupe
La décision de réduire ou d’arrêter un traitement antipsychotique doit donc être individualisée, progressive, réversible, intégrant pleinement les données de la littérature, l’expérience clinique et les préférences du patient.
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