De nombreux patients consultent car leur traitement ne permet pas de soulager tous leurs symptômes de dépression. Dans certains cas, ils peuvent même avoir l’impression que le traitement ne « fonctionne pas » et parfois c’est le cas.

La résistance au traitement est définie par une « absence de réponse » malgré au moins deux lignes de traitement bien conduit. Cela implique de comprendre donc 2 notions :

1. La « réponse » au traitement correspond à une amélioration suffisante pour que l’on considère que la moitié des symptômes aient disparus. En pratique, cela nécessite donc d’évaluer les symptômes avant (pour savoir d’où on part) puis de les réévaluer à intervalle régulier (pour savoir où on arrive). Même si dans la définition « classique » de la réponse, on considère qu’une seule échelle d’évaluation peut suffire (par exemple une échelle de Hamilton), en réalité le meilleurs moyen pour évaluer repose sur l’association de 3 axes :

• Une évaluation par le patient lui-même sur une échelle validée (ex : BDI2, PHQ9)
• Une évaluation par le praticien sur une échelle validée (ex : HDRS, MADRS)
• Une évaluation plus objective à l’aide du phénotype digital, mais ce dernier axe n’est pas encore disponible en pratique clinique en routine

Ainsi, si un patient diminue son score de 50% sur ces échelles (ex : passer de 26 à 13 sur une PHQ9, ou de 30 à 15 sur une HDRS, etc.) alors on peut parler de « réponse au traitement ». Cela ne signifie pas que le patient n’a plus de symptômes (à titre d’exemple, si l’on passe de 30 à 15 cela signifie que le patient à répondu au traitement, mais 15 reste un score élevé puisqu’il témoigne d’une dépression modérée, et même assez proche de la sévérité qui est à partir de 18). Lorsqu’un patient n’a plus de symptômes (ex : score < 8 sur la PHQ9) alors on ne parle plus de réponse, mais de rémission (qui est l’objectif ultime du traitement).

2. Un « traitement bien conduit » est un traitement qui a été donné à une dose suffisante (et il y a des « cibles » théoriques que les psychiatres connaissent bien), pour une durée suffisante (en général au moins 4 semaines). Cela implique évidemment qu’il n’y ai pas de problème « d’observance » du traitement, c’est à dire que le patient a prit correctement le traitement, à la bonne dose, au bon moment de la journée, pour un temps suffisant. Pour s’assurer à la fois de l’observance et de la bonne métabolisation du traitement (c’est à dire de sa bonne accumulation dans le sang), il est possible de demander un dosage plasmatique du médicament afin de vérifier qu’il est bien dans la zone thérapeutique (ce qui permet de l’adapter si l’on remarque qu’il est en zone basse ou infra-thérapeutique).

Pour parler de résistance, il faut donc que le patient ne se soit pas amélioré d’au moins 50% malgré plusieurs traitements bien conduits (au moins 2 essais de traitements différents).

Plusieurs raisons peuvent expliquer cette résistance :

– L’erreur diagnostique (ne pas traiter la bonne maladie)
– L’erreur thérapeutique (ne pas donner le bon médicament)
– Un trouble de l’absorption du traitement
– Des interférences / interactions médicamenteuses
– Des anomalies de la métabolisation (ex : éliminer le traitement trop vite du corps)
– Des anomalies de la pompe qui fait passer le médicament dans le cerveau
– Des anomalies qui portent sur les précurseurs des neuromédiateurs
– Des facteurs intercurrents (ex : une inflammation)
– Une génétique particulière
– Une dimension psychologique ou sociale prépondérante
– Une escalade thérapeutique non ou mal menée

Il est ainsi conseillé, lorsque plusieurs essais de traitement se sont révélés infructueux, de réaliser un bilan de résistance. Pour cela il est possible de faire une demande dans des Centres Experts ou des centres thérapeutiques de référence, notamment dans les Centres Hospitalo-Universitaires (CHU). Au cabinet, plusieurs médecins bénéficient d’une expertise dans ce domaine et peuvent réaliser des bilans de résistance, ce qui leur permet de prescrire des thérapeutiques utilisées dans ces cas la (ex: rTMS, tDSC, Pramipexole, Hormones thyroïdiennes, etc.) ou d’orienter dans des CHU pour bénéficier de traitements qui ne sont accessible qu’en hospitalisation (ex : Kétamine) ou qu’en initiation hospitalière (ex : IMAO). Il est également possible de participer à certains protocoles de recherche.

Pour en savoir plus sur les tests pharmacogénétiques réalisés au cabinet :

Pour évaluer votre niveau de résistance, vous pouvez cliquez sur ce lien :