Sport ou antidépresseur ?

Trigger Warning

Etant un fervent défenseur de la LifeStyle médecine, et préconisant une approche intégrative des troubles, il est plus qu’évident que l’activité physique est à intégrer dans un plan de traitement. Cependant il est important de donner des informations objectives et de ne pas non plus laisser croire n’importe quoi. Le texte suivant se base sur une analyse de la littérature que nous avons essayé de faire le plus rigoureusement possible.

En mars 2023 une étude avait fait grand bruit en affirmant que l’activité physique était aussi (voir plus) efficace que les « traitements habituels » dans la dépression ou les troubles anxieux. Un peu comme d’habitude, les médias avaient repris cette affirmation sans trop se pencher sur l’étude, en commentant les commentaires, et les commentaires de commentaires, sans jamais détailler réellement l’étude elle même.

Pourtant lorsqu’on regardait de près les études inclue dans la partie « dépression » on ne pouvait qu’être un peu dubitatif :

D’abord sur les 72 études inclues, seules 16 concernaient réellement la dépression caractérisée (les autres études concernaient des scores de dépression dans des pathologies somatiques diverses, donc des résultats secondaires, sur des dépressions réactionnelles puisque liés à des maladies)

Ensuite les méta-analyses incluent dans leur étude posent question. Certaines méta-analyses comme celle de 2016 publiée dans le JAD et intitulée « Exercise as a treatment for depression: A meta-analysis » ne retrouvait qu’un petit effet non significatif de l’exercice physique comparativement aux psychothérapies et antidépresseurs ; d’autres méta-analyse ne comparaient pas l’activité physique aux antidépresseurs (elles évaluaient uniquement si l’activité physique avait un effet sur les symptômes dépressifs) comme cette celle-ci, celle-la, ou encore celle-la ; ou bien elles portaient sur des activités spécifiques comme le yoga (comme cette méta-analyse, qui ne le comparait pas non plus aux antidépresseurs spécifiquement) ou le Tai-Chi (comme ici) ; certaines meta-analyse, comme celle-la, incluaient 50% d’étude ou le fait d’avoir des antidépresseurs était un critère d’exclusion (et en plus elle portait spécifiquement sur les sujets âgés) ; etc. finalement c’est plus de la moitié des études inclus qui ne sont pas significatives ou disent même l’inverse des conclusions de l’article. Par ailleurs certaines méta-analyse ont évalué le risque de biais des études qu’elles avaient elles-mêmes inclus : « les études analysées présentaient toutes d’importantes faiblesses méthodologiques (la randomisation n’a été correctement dissimulée que dans trois études, l’analyse en intention de traiter n’a été réalisée que dans deux études et l’évaluation des résultats n’a été effectuée en aveugle que dans une seule étude) ».

Parmi toutes les études inclus, la seule méta-analyse un peu « solide » qui avait l’air de montrer effectivement que l’activité physique pouvait être aussi efficace que les traitement antidépresseurs était finalement une revue Cochrane qui avait inclue 4 études (dont 3 réalisée par le même auteur…) : La 1ère de 1999 comparait l’exercice physique à la Sertraline (29 patient dans chaque groupe) et retrouvait effectivement une supériorité de l’exercice physique, si ce n’est qu’on ne sait pas quelle dose de Sertraline avaient prit les patients (ils mentionnent « entre 50 et 200 mg ») ce qui semble problématique puisqu’on sait maintenant que l’efficacité de la Sertraline est corrélée à sa dose (et que des doses inférieures à 150 mg ont globalement la même efficacité qu’un placébo). La 2nd de 2007 retrouve un léger avantage (47 vs 40 à 45%) pour le traitement antidépresseur mais non significatif. La encore, aucune mention des doses moyennes de traitement dans le groupe antidépresseur. La 3ème de 2012 est sur des patients souffrant de pathologie cardiovasculaire et symptômes dépressifs. La 4ème (faite par un auteur différent) de 2007 porte sur la dépression non caractérisée…

Autrement dit, d’un point de vu strictement scientifique, on ne pouvait pas encore dire (et encore moins de façon aussi péremptoire) en mars 2023 que le sport était plus efficace que les traitements par psychothérapie ou antidépresseur. C’était tout simplement faux, et témoignait d’une analyse pour le moins bancale de la littérature (ce qui n’a pas l’air de gêner les médias qui ont repris cette information en cœur).

Une nouvelle étude qui compare la course à pied aux antidépresseurs ?

Les résultats d’une nouvelle étude publiée en mai 2023 sont venu relancer le débat en montrant que la thérapie par la course à pied rivalise avec les antidépresseurs pour le traitement de la dépression et de l’anxiété. La course à pied apportant même de plus grands bénéfices en termes de santé physique (ce qui parait logique).

« Les deux interventions ont permis de traiter la dépression dans une mesure à peu près équivalente », a déclaré dans un communiqué Brenda W.J.H. Penninx, PhD, professeur d’épidémiologie psychiatrique au centre médical de l’université VU d’Amsterdam, aux Pays-Bas, qui a présenté l’étude. Cependant, les médicaments « ont généralement eu un impact plus négatif sur le poids corporel, la variabilité de la fréquence cardiaque et la pression artérielle, alors que la thérapie par la course à pied a permis d’améliorer la condition physique générale et la fréquence cardiaque », a ajouté le Pr. Penninx.

Les résultats de cette étude ont été présentés au 36e congrès du Collège européen de neuropsychopharmacologie (ECNP) et publiés récemment dans le Journal of Affective Disorders (article disponible ici)

Leur étude, appelée « MOTAR » pour « Mood Treatment with Antidepressant or Running » est un essai pragmatique partiellement randomisé mené auprès d’adultes souffrant de dépression et/ou de troubles anxieux. Il s’agit d’une étude interventionnelle de 16 semaines qui a inclus 141 patients d’âge moyen de 38,2 ans et majoritairement des femmes (58%). Les participants ont eut le choix du traitement (« preference trial ») : 16 semaines de traitement par l’inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine ISRS (l’Escitalopram) ou une « thérapie de course à pied » en groupe pendant 16 semaines.

Cependant l’essai est dit « partiellement randomisé » car les patients n’ayant pas de préférence marquée pour l’attribution du traitement ont été assignés au hasard à l’un des groupes.

Au total, seuls 22 patients ont préféré être randomisé : 9 dans le groupe antidépresseur et 13 dans le groupe course à pied (ce qui est étonnant car d’habitude on respecte une allocation 1 pour 1). Les autres patients ont choisi leur bras de traitement : 36 participants ont choisi le groupe antidépresseur, et 83 ont opté pour la thérapie par la course à pied.

La thérapie par la course à pied comprenait 16 semaines de séances supervisées de 45 minutes de course à pied en extérieur, à raison de deux à trois séances par semaine, conformément aux recommandations des US Centers for Disease Control et de l’American College of Sports Medicine.

L’une des première chose qu’ont vérifié les auteurs est l’adhésion au traitement. Cette adhésion était définie comme le fait de continuer à utiliser le traitement lors de l’évaluation finale pour le groupe antidépresseur et de terminer plus de 22 séances de course à pied dans le groupe thérapie par la course (sachant qu’une thérapie complète comprenait entre 32 et 48 séances). L’adhésion au final était de 82,2% dans le groupe antidépresseur contre 52,1% chez les participants à la thérapie par la course.

Concernant la rémission (définie comme le fait de ne plus répondre aux critères d’un trouble dépressif ou anxieux actuel selon le CIDI à la semaine 16), elle est atteinte en intention de traiter par 44,8% des patients du groupe antidépresseurs et 43,3% du groupe thérapie par la course à pied (p = 0,88, donc la minime différence entre les groupes n’est pas significative).

Les patients du groupe de thérapie par la course à pied ont également montré une améliorations significatives du poids, du tour de taille, de la pression artérielle systolique et diastolique, de la fréquence cardiaque et de la variabilité de la fréquence cardiaque. Les chercheurs évoquent à ce propos le fait que le groupe antidépresseur s’est détérioré sur ces paramètres, ce qui a contribué à creuser l’écart.

Cette étude est donc intéressante car elle montre qu’en intention de traiter, le fait de suivre une « thérapie » par le sport avec 2 à 3 séances de course à pied en groupe par semaine pendant 16 semaines est bénéfique pour la santé physique et entraine une amélioration très significative de l’état dépressif comme les antidépresseurs.

Quelques « grosses » limites tout de même.

D’abord on notera que les groupes sont inégaux :

* En nombre (96 dans le groupe course à pied versus 45 dans le groupe antidépresseur) ce qui peut clairement entrainer des biais statistiques, d’autant plus qu’il aurait en réalité fallu examiner les sous-groupes (préférence vs randomisation) mais la taille des groupes ne permettait pas d’atteindre le nombre de sujet nécessaire pour une évaluation correcte.

* En sévérité, avec une sévérité plus importante de la dépression dans le groupe antidépresseur (différence statistiquement significative de 6 points sur l’échelle IDS-SR, p = 0,28), induisant de nouveau un biais important puisque pour pouvoir tirer des conclusions correcte les groupes comparés doivent être égaux, notamment concernant la sévérité de la pathologie faisant l’objet de l’intervention.

Ensuite le fait d’avoir fait un « preference trial » est intéressant lorsqu’on veut évaluer l’impact du choix du traitement sur les résultats, mais la logique si on avait voulu avoir une méthodologie plus solide aurait été de faire une première randomisation soit dans le groupe « choix de traitement » soit dans le groupe « randomisation de traitement » de manière à étudier spécifiquement l’impact du choix. Evidemment cela aurait augmenté (de beaucoup) le nombre de sujet nécessaire.

Enfin, seul 1 patient sur 2 a réellement adhéré au traitement par la course à pied (52%), ce qui signifie que cette intervention n’a qu’une observance très moyenne.

Autrement dit, sur le plan statistique et méthodologique cette étude interroge suffisamment pour qu’on reste prudent quant à l’interprétation de ses résultats.

Ces préoccupations sont également rapportés par plusieurs grands noms de la Psychiatrie :

Eduard Vieta, Barcelone (Espagne), a également souligné des « limites très importantes », notamment, l’inclusion de patients non randomisés qui ont reçu le traitement de leur choix, ce qui a entraîné un biais évident, ainsi que « l’absence d’engagement et les problèmes de puissance statistique » concernant le nombre de patients recrutés. Vieta a également déclaré à Medscape Medical News que les résultats « semblent évidents, car il est connu que l’exercice physique améliore la santé physique. […] Si l’on peut trouver des personnes capables de faire de l’exercice tout en étant déprimées et de s’y tenir, ces personnes bénéficieront de cette pratique », ce qui était connu.

Eric Ruhe, MD, PhD, Radboud University Medical Center, Nijmegen, Pays-Bas, a également critiqué le preference trial « M. Ruhe, « bien qu’il soit « courant » de permettre aux patients de suivre leur traitement préféré et que cela soit « compréhensible d’un point de vue pragmatique », la comparaison des groupes peut être « biaisée » par rapport à une « étude véritablement randomisée ». « Par exemple, les patients du groupe antidépresseur étaient plus déprimés, ce qui pourrait être associé à une moindre probabilité d’engagement persistant dans les exercices », a-t-il déclaré. « Nous devons donc veiller à ne pas surinterpréter les comparaisons entre les groupes, ce que les auteurs reconnaissent à juste titre ».

Que retenir de tout ça ?

Le Pr Penninx conclu ses propos en rappelant que les antidépresseurs sont généralement sûrs et efficaces et conviennent à la plupart des gens, de sorte que « les antidépresseurs sont généralement un bon choix ». Néanmoins, a-t-elle ajouté, « nous devons élargir notre arsenal thérapeutique, car tous les patients ne répondent pas aux antidépresseurs ou ne sont pas prêts à les prendre, […] la mise en œuvre d’une thérapie par l’exercice est quelque chose que nous devrions prendre beaucoup plus au sérieux, car elle pourrait être un bon choix, voire un meilleur choix, pour certains de nos patients ».

En se basant sur les résultats de cette étude, Francesca Cirulli, PhD, chef de groupe à l’Institut national de la santé, Rome, Italie, a déclaré dans les média que la thérapie par la course à pied « pourrait être essayée avant le traitement par antidépresseurs si les patients préfèrent l’exercice physique et peuvent y adhérer ».

De mon point de vue, il est trop précoce pour affirmer cela sur les bases des études actuelles et de cette étude qui présente trop de biais méthodologiques. Il est important de rappeler que la durée d’évolution d’un épisode dépressif non traité majore le risque de résistance et de pérennisation. Imaginons qu’on propose à un patient de faire 16 semaines de course à pied en groupe avant de se voir proposer un traitement antidépresseur, plusieurs éléments doivent être pris en considération :

1. Seul un patient sur deux à pu faire plus de 22 séances (sur 32 ou 48)
2. Moins d’un patient sur deux qui ont adhéré au traitement sont en rémission

Autrement dit, sur 100 patients qui se verraient proposer la course à pied avant la mise sous traitement moins de 25% en tireraient un réel bénéfice sur la dépression. Il faut donc se demander quel est l’impact de l’échec de ce programme de course à pied :

• Que ressentirai un patient qui n’a pas réussi à adhérer au traitement ?
• Que ressentirai un patient qui a été au bout des 16 semaines mais n’en a pas de bénéfice ?
• Quel est l’impact de laisser une dépression évoluer sans traitement pendant 4 mois ?

Evidemment tout cela n’est que théorique, car si l’on voit qu’un patient n’adhère pas au traitement on lui proposera une alternative très rapidement sans attendre.

Conclusions et Préconisations

La différence d’adhésion entre les deux interventions montre qu’il est plus difficile d’adopter une habitude de vie et d’y adhérer que de prendre un médicament.

L’activité physique est extrêmement importante pour le rétablissement mais son utilisation en monothérapie dans un certain nombre de cas semble pour le moment aller à l’encontre d’une analyse critique des études sur le sujet. Elle ne peut s’envisager dans ces conditions que pour des troubles légers à modérés, c’est à dire dans les même indications que la psychothérapie en monothérapie. Dans tous les cas de dépression sévère, il est actuellement démontré que ne pas mettre un antidépresseur est une perte de chance, et les études sur l’activité physique ne démentent clairement pas cela.

Cependant, les résultats suggèrent clairement l’intérêt de potentialiser l’effet des traitements avec de l’activité physique devrait accompagner le traitement par antidépresseurs.

Une approche intégrative de la santé mentale intègre obligatoirement l’activité physique dans son arsenal thérapeutique, ainsi il apparait essentiel de l’intégrer en complément de la psychothérapie dans les troubles légers à modérés et en complément du traitement antidépresseur dans les troubles plus sévères.

Par ailleurs il conviendrait de ne pas retarder une mise sous traitement au motif qu’on va essayer ce type d’approche, au risque de voir la dépression s’aggraver, a fortiori si elle a déjà atteint un certain niveau de sévérité.

Enfin, il ne faudrait pas non plus que ce type d’étude ou d’affirmation sur la nécessité de l’activité physique vienne renforcer les théories antipsychiatriques qui nient la réalité de la maladie et confondent dépression avec paresse ou manque de motivation. Trop de média et de personnalités publiques (acteurs, politiciens, influenceurs, etc.) laissent passer des aberrations sur ce sujet, en disant par exemple qu’il suffit de faire du sport pour ne pas être déprimé, ce qui est à la fois faux (cf. supra), culpabilisant et stigmatisant. La réalité c’est que la dépression est une maladie multifactorielle et que si l’activité physique peut avoir une place dans l’escalade thérapeutique, elle n’est clairement pas l’alpha et l’oméga, et elle ne peut pas masquer la nécessaire approche intégrative du trouble avec un traitement à la fois biologique, psychologique et environnemental.