TDAH, psychostimulants et idées reçues : que disent vraiment les données ?

Il y a quelques semaines un papier de Nice-Matin (vive les lectures estivales) relançait le débat en déplorant que les prescriptions de psychostimulants augmentent en France. Certains y voient un “dérapage”, d’autres un rattrapage d’un sous-diagnostic chronique. Très vite revient la phrase choc : “la Ritaline, c’est un stupéfiant” sous-entendu, une “drogue” donnée aux enfants. A notre sens ce terme est à la fois faux, stigmatisant et inducteur d’une perte de chance…

1) “Stupéfiant” : un mot qui embrouille le débat

En France, le méthylphénidate est réglementé comme un stupéfiant : ordonnance sécurisée, durée maximale de 28 jours, initiation spécialisée, etc. Mais ce que beaucoup (y compris parmi des professionnels de santé) ne comprennent pas, c’est qu’il s’agit d’un statut administratif de contrôle, pas d’un jugement moral. L’objectif est de sécuriser l’usage (traçabilité, fractionnement), pas de l’assimiler à de l’héroïne !

Dans d’autres pays, le cadre est proche mais moins stigmatisant :

• États-Unis : substance contrôlée (« Schedule II »), mais la prescription est large, y compris en ville.

• Royaume-Uni / Allemagne / pays nordiques : le médicament est surveillé mais prescrit facilement.

Que veut dire « Stupéfiant » ? A la base, un stupéfiant désigne traditionnellement une substance ayant un effet dépresseur du système nerveux central, entraînant une sédation, un ralentissement, et souvent une altération de la conscience (ex : opioïdes, héroïne, morphine). Par extension, on a assimilé toutes les autres formes de drogue, indépendamment de la pharmacologie, raison pour laquelle des drogues ayant les effets inverse des stupéfiants traditionnels ont été incluse (ex : cocaïne).

Concernant spécifiquement le Methylphénidate, son  classement légal ne reflète pas du tout sa pharmacologie réelle : c’est un dérivé pipéridinique, différent des amphétamines par plusieurs modifications chimiques qui réduisent son potentiel d’euphorie rapide à dose thérapeutique. C’est un inhibiteur sélectif du transporteur de la dopamine (DAT) et de la noradrénaline (NET), sans effet direct massif sur la libération de dopamine (contrairement à l’amphétamine). Aux doses thérapeutiques, on ne retrouve ni euphorie ni sédation contrairement aux stupéfiants au sens classique.

« Oui mais ça rend dépendant ! » … Non. De nombreuses études longitudinales (Wilens et al., Molina et al.) montrent qu’un traitement bien encadré ne conduit pas à une dépendance, et réduit même le risque ultérieur de consommation de substances illicites chez les enfants TDAH. Le risque d’abus existe essentiellement en usage détourné (écrasement, inhalation, injection) où la montée plasmatique est rapide.

Autrement dit, surveillance oui, diabolisation non. En France, c’est surtout le mot “stupéfiant” qui crée le malentendu et dissuade des familles de soigner un trouble qui, lui, est bien réel.

2) Des bénéfices (pas seulement symptomatiques) réels : sécurité, trajectoires et santé publique

On parle peu des bénéfices indirects pourtant bien documentés par les registres nationaux et les grandes cohortes. Pourtant les études sont assez claires sur le fait que le traitement médicamenteux du TDAH améliore les « trajectoires » de vie des patients, avec notamment :

Moins d’accidents de la route : pendant les périodes sous traitement, le risque d’accident de la route chez les personnes souffrant de TDAH baisse significativement

Moins de délinquance et d’incarcération : −32 % de criminalité pendant les périodes sous médication vs périodes sans. C’est l’une des démonstrations les plus fortes d’un bénéfice sociétal d’un traitement (publié dans le NEJM !)

Moins de blessures et passages aux urgences : baisse du risque de traumatismes non intentionnels

Moins de chômage : une grande cohorte suédoise montre moins de chômage de longue durée pendant les périodes traitées, avec un effet marqué chez les femmes quand la durée de traitement est plus longue.

Une meilleur scolarité et insertion : les registres scandinaves montrent qu’une plus longue exposition avant la fin de la scolarité obligatoire entraine de meilleures chances de remplir les critères d’accès au lycée et meilleures notes (les effets sont modestes mais significatifs).

Et même moins de décès ! Comme on en avait déjà parlé ici.

Autrement dit, traiter le TDAH protège : moins d’accidents, moins de passages à l’acte, plus de maintien dans l’emploi, un parcours scolaire moins cabossé. Ce sont des gains de santé individuel et publique tangibles.

3) “Après 3 ans de traitement ça ne sert plus à rien” : ce que disent les études… et leurs limites

Un argument revient souvent dans les débats, notamment de la part des « détracteurs » du traitement médicamenteux : “au-delà de 36 mois, plus de bénéfice”. Cet argument est repris récemment dans une analyse publiée dans Carnet Psy et a première vu plusieurs études semblent montrer cela.

L’étude MTA : est l’une des plus célèbre étude sur le sujet. 579 enfants (7–9 ans) sont randomisés pendant 14 mois en quatre groupes :

1. Méthylphénidate,
2. Thérapie comportementale intensive,
3. Combinaison des deux,
4. Soins « habituels » (autrement dit pas grand chose).

Résultats à 14 mois : le bras “Méthylphénidate” et le bras “combinaison des deux” sont les seuls à montrer une réduction significativement supérieure des symptômes. MAIS ce que disent les critiques de la médicamentation, c’est que cet effet s’estompe à 3 ans car lors du follow-up à 36 mois on ne retrouve plus de différence entre les 4 groupes. Un autre follow-up à 6-8 ans montre la même chose (à savoir que le type de traitement des 14 premiers mois ne prédit pas le fonctionnement à 6-8 ans).

L’étude PATS : montre que les enfants traité en âge préscolaires ont encore un diagnostic de TDAH après 6 ans de suivi avec des symptômes encore élevés malgré les soins, soulignant que chez les tout-petits sévères, la médication ne “guérit” pas le trouble à elle seule.

Dans Carnet Psy, deux autres études sont encore cités comme « corroborant » ces constats : Bowman & Coghill, 2023 et William Pelham Jr, 2022.

« Donc ça sert à rien ! On vous l’avait bien dit ! » … Non toujours pas. 

Regardons d’un peu plus près la méthodologie de ces études et ce qu’on peut réellement en conclure.

Au bout de 14 mois, on passe d’une étude randomisée à un follow-up observationnel non contrôlé  : Dans l’étude MTA, le protocole randomisé n’a duré que 14 mois. Autrement dit, les différences observées à 36 mois et 6-8 ans proviennent de comparaisons entre groupes qui, entre-temps, ont reçu des traitements mélangés = certains enfants initialement sous méthylphénidate ont pu arrêter ou réduire le traitement, tandis que d’autres du groupe “thérapie comportementale” ont pu commencer un médicament). Cette perte de la répartition aléatoire signifie que les résultats à 3 ans ne comparent plus “médicament vs pas de médicament”, mais reflètent un contexte de prise en charge naturaliste. En fait, dans MTA, la proportion d’enfants prenant un traitement stimulant a convergé entre les groupes à 36 mois (beaucoup de ceux initialement sans médicament en ont initié un, et certains du groupe médicament ont arrêté), ce qui dilue forcément les différences. Bref, on ne peut pas conclure que “le médicament cesse d’agir après 3 ans”, ce qu’on peut dire en revanche c’est qu’en conditions réelles, au bout de 3 ans, les enfants sous diverses prises en charge se ressemblent en moyenne sur les critères évalués.

Par ailleurs l’absence de différence statistique entre groupes ne signifie de toute façon pas que le médicament “ne sert plus à rien” individuellement. Dans MTA, à 3 ans, tous les groupes avaient moins de symptômes qu’avant traitement : Il est possible que le groupe sans médicament ait rattrapé son retard (par traitements alternatifs ou maturité) sans forcément que le groupe médicament ait perdu son avantage initial (ils ont peut être tout simplement été moins symptomatiques avant les autres groupes).

Carnet Psy cite Bowman & Coghill (2023) et Pelham Jr (2022) comme soutenant l’idée que les bénéfices du traitement s’effondrent à long terme mais nous n’avons pas retrouvé les références de leurs études (il y a bien une étude Bowman & Coghill publiée en 2023 mais ce n’est pas une étude sur l’efficacité du méthylphénidate, quand à l’étude de Pelham Jr on ne la retrouve pas non plus, en revanche il avait proposé un essai croisé qui montre au contraire un effet net sur l’apprentissage scolaire immédiat, donc rien à voir avec une tendance régressive à 3 ou 8 ans). Autrement dit, ces références sont soit hors sujet, soit au contraire à opposer à cette interprétation.

Enfin, quand on teste la poursuite vs l’arrêt chez des enfants déjà traités depuis >2 ans, en double-aveugle, on observe une rechute significative des symptômes à l’arrêt, pas dans le groupe qui continue : autrement dit l’efficacité persiste tant que le médicament est pris. Et les bénéfices indirects cités plus haut (accidents, criminalité, blessures, chômage) sont mesurés “au fil de la vie réelle” : pendant les périodes sous traitement, le risque baisse ; hors traitement, il remonte. Autrement dit, il n’y a pas de “date d’expiration pharmacologique” à 36 mois.

Conclusion

Le méthylphénidate n’est pas la panacée, mais ce n’est pas non plus la caricature qu’en font ses détracteurs.

Oui, son usage doit être encadré, réévalué régulièrement et intégré à une prise en charge globale.

Oui, il ne « guérit » pas le TDAH à lui seul.

Mais non, il ne cesse pas d’agir magiquement après 3 ans : les études citées pour appuyer cette idée ne le démontrent pas, et quand il est prescrit correctement, il continue à contrôler les symptômes, à réduire les risques (accidents, passages à l’acte, échec scolaire, chômage) et à améliorer le quotidien de ceux qui en ont besoin.

Le vrai débat n’est pas de savoir s’il faut diaboliser ou idéaliser ce traitement, mais de s’assurer qu’il est utilisé à bon escient, pour les bonnes personnes, au bon moment, avec le bon suivi.