Comme vous le savez déjà, la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) est une méthode de traitement non invasif de plus en plus utilisée pour la dépression, en particulier pour les patients résistants aux traitements médicamenteux.
Avec son efficacité prouvée, la rTMS gagne du terrain dans le paysage thérapeutique, suscitant un intérêt croissant tant dans la communauté scientifique que clinique. Cet été, plusieurs avancées notables ont été rapportées, dont une étude multicentrique aux Pays-Bas qui pourrait bien changer la donne. Non seulement cette étude démontre que la rTMS surpasse certains traitements médicamenteux pour la dépression résistante, mais elle ouvre également la voie à une réévaluation de son positionnement dans l’algorithme de traitement.
À la lumière de ces découvertes, la France s’apprête à lancer une vaste étude, le PHRC TRD*TMS, soutenue par la Haute Autorité de Santé (HAS), qui aura pour objectif de confirmer définitivement l’intérêt de la rTMS dans le système de soins français. Cette étude pourrait bien être un tournant pour l’intégration de la rTMS comme option de traitement standard pour la dépression majeure dans notre pays.
rTMS versus Antidépresseur
Dans un article publié récemment dans l’American Journal of Psychiatry (rang A, IF 17.7), et intitulé sobrement « rTMS as a Next Step in Antidepressant Nonresponders: A Randomized Comparison With Current Antidepressant Treatment Approaches » l’équipe d’Iris Dalhuisen et Philip van Eijndhoven a mené une étude multicentrique démontrant que la rTMS surpasse certains traitements médicamenteux (antidépresseurs tricycliques) pour le traitement de la dépression résistante.
Cette étude, menée aux Pays-Bas, a comparé directement l’efficacité de la rTMS et d’une stratégie médicamenteuse employée dans la dépression résistante chez 89 patients. Les patients ont été randomisés pour recevoir soit la rTMS en add-on, soit un changement de traitement médicamenteux (switch), tout en continuant leur psychothérapie. Le protocole de rTMS suivi était un protocole standard de huit semaines de stimulation à haute fréquence 10 Hz sur cortex préfrontal dorsolatéral gauche.
Les résultats montrent que les patients traités par rTMS présentaient des taux de réponse significativement meilleurs par rapport au groupe traité par médicaments, avec des taux de :
- Réponse de 37,5% dans le groupe rTMS contre 14,6% dans le groupe médicament
- Rémission de 27,1% dans le groupe rTMS contre 4,9% dans le groupe médicament
De plus, les patients répondant à la rTMS ont montré une amélioration plus marquée de l’anxiété et de l’anhédonie, avec des améliorations similaires concernant les ruminations, la réactivité cognitive et les troubles du sommeil.
Pour les commentateurs de cette étude, ces résultats soulèvent la question de savoir si la rTMS ne devrait pas être proposée beaucoup plus tôt dans l’algorithme de traitement de la dépression. Les auteurs concluent en affirmant que des recherches futures sont nécessaires pour déterminer si la rTMS pourrait devenir une alternative de première ligne ou un choix à privilégier avant d’entreprendre d’autres essais médicamenteux (pour rappel, aux USA la TMS est recommandée par l’American Psychiatric Association comme une alternative raisonnable à un deuxième essai médicamenteux, et elle est également indiquée pour la dépression chez les adolescents en tant qu’option de première ligne).
Vers un protocole de Stanford plus « light » ?
Dans une lettre à l’éditeur dans Brain Stimulation (Rang A, IF 7,7), intitulée « Accelerated transcranial magnetic stimulation: A pilot study of safety and efficacy using a pragmatic protocol » l’équipe de John G. Luehr et Harold A. Sackeim décrivent une étude pilote prospective en ouvert évaluant l’innocuité et l’efficacité d’un protocole accéléré de rTMS chez 21 patients souffrant de dépression résistante. Le protocole, inspiré du protocole de Stanford (SAINT / SNT : Stanford Accelerated Intelligent Neuromodulation Therapy), a été modifié pour être plus facilement utilisable en « vie réelle » c’est-à-dire sur des horaires habituels de fonctionnement d’un cabinet ou d’un service, tout en sachant que l’IRM fonctionnelle théoriquement nécessaire au protocole SNT est en général inaccessible.
Il s’agit donc d’un protocole dit « SNT-like » en 36 séances de theta-burst intermittent (au lieu des 50 du SNT) réparties sur 5 jours. Les séances étaient espacées d’une heure, avec un total de 600 impulsions par séance (au lieu de 1800 dans le SNT), la bobine étant positionnée selon la méthode Beam F3 basée sur les repères anatomiques du cuir chevelu (au lieu du positionnement guidé par IRMf dans le SNT).
L’étude retrouve une réduction significative des symptômes dépressifs, mesurée par l’échelle MADRS avec une diminution marquée des scores immédiatement après le traitement (à J5 donc) et une persistance des effets après au moins 4 semaines de suivi. Environ 70 % des participants répondaient aux critères de réponse clinique (score divisé par 2) et 55 % étaient en rémission à 4 semaines. C’est un peu moins qu’avec le protocole SNT mais cela reste très bon. L’innocuité également est notable puisque aucun patient n’a abandonné l’étude et aucun effet indésirable grave n’a été retrouvé (certains participants ont signalé des maux de tête, de la fatigue, et une gêne durant la stimulation).
Autrement dit, les résultats préliminaires de cette étude suggèrent que certaines des innovations introduites dans le protocole SNT, telles que le nombre élevé d’impulsions (1800) et l’utilisation de l’IRM pour guider le positionnement de la bobine, pourraient ne pas être nécessaires pour obtenir des effets thérapeutiques significatifs. D’autres études antérieures avaient déjà envisagé de se passer de l’IRMf en ciblant un peu plus en ventral.
Cette étude souligne la faisabilité et l’efficacité potentielle d’une rTMS accélérée et pragmatique pour les patients souffrant de dépression majeure résistante au traitement mais les auteurs concluent en soulignant la nécessité de confirmer cela avec une étude contrôlée randomisée.
Conclusion
Ces avancées récentes renforcent le potentiel de la rTMS comme traitement de première ligne pour la dépression résistante, en particulier avec des protocoles pragmatiques adaptés à la vie réelle. Avec le lancement imminent du PHRC TRD*TMS en France, nous sommes à l’aube de nouvelles validations qui pourraient solidifier l’intégration de la rTMS dans le parcours de soins standard, offrant ainsi une alternative efficace et accessible aux patients souffrant de dépression.
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