La stimulation magnétique transcrânienne (rTMS) est aujourd’hui solidement intégrée dans la prise en charge de la dépression résistante. Les recommandations françaises (AFPBN 2024) comme internationales confirment son efficacité, en particulier via la stimulation haute fréquence (10 Hz) du cortex préfrontal dorsolatéral gauche (DLPFC gauche).

Le modèle théorique sous-jacent est connu :

• Hypoactivité du DLPFC gauche

• Hyperactivité du DLPFC droit

D’où la stratégie classique :

• Exciter à gauche

• Inhiber à droite

Ce schéma a structuré vingt années de protocoles séquentiels bilatéraux.

Mais une étude récemment publiée dans Transcranial Magnetic Stimulation (le journal officiel de la Clinical TMS society) vient questionner ce dogme.

Les auteurs ont évalué, chez 600 patients souffrant de dépression, un protocole séquentiel bilatéral associant 10 Hz (3000 pulses) sur le DLPFC gauche suivi d’un iTBS (600 pulses) sur le DLPFC droit… Oui, des protocoles excitateurs des deux côtés.

Un large échantillon naturalistique

Il s’agit d’une étude rétrospective multicentrique américaine menée dans 42 cliniques spécialisées sur 600 patients ayant un PHQ9 moyen en baseline environ à 15 et avec des comorbidités anxieuses importantes (60% de TAG, quasi 40% de TSPT). Ils ont bénéficié en moyenne de 33 séances de traitement (rappelons qu’aux USA les assurances et le medicare rembourse 36 séances).

Chez les patients avec dépression modérée à sévère (PHQ-9 > 10) :

• 83 % de réponse

• 50 % de rémission

Chez les patients avec dépression anxieuse (PHQ-9 > 10 + GAD-7 > 10) :

• 79,9 % de réponse

• 51,5 % de rémission

Ces taux sont supérieurs aux registres naturalistiques habituels et l’effet se maintient indépendamment des comorbidités.

Où est le changement de paradigme ?

Il n’est pas dans la notion de « séquentiel » (puisque ça fait des années qu’on pratique le bilatéral), il est dans le modèle théorique. Pendant 20 ans, nous avons raisonné en termes de latéralisation corticale (hyperactivité CPFDL droit, hypoactivité CPFDL gauche) or on sait maintenant que c’est plus compliqué que ça : la dépression est avant tout un trouble de connectivité réseau.

1. Le Default Mode Network (DMN)

Le DMN est impliqué dans les ruminations, l’auto-référentialité, les pensée introspective excessive. Dans la dépression on évoque une hyperconnectivité intra-DMN qui entraine donc une difficulté à désengager les circuits auto-référentiels.

Des travaux cités dans l’article montrent que l’iTBS droit modifie la connectivité du DMN et réduit le couplage pathologique entre DMN et Central Executive Network. Autrement dit lorsqu’on applique l’iTBS à droite l’effet recherché n’est pas « d’exciter le CPFDL droit » mais de « remodeler » un réseau dysfonctionnel.

2. Le Central Executive Network (CEN)

Le CEN (dont les DLPFC sont des nœuds majeurs) assure le contrôle cognitif, la flexibilité mentale, la régulation émotionnelle top-down. Dans la dépression les études suggèrent donc une « dysconnexion » CEN–DMN et un déficit de switching réseau (basculer d’un réseau à l’autre).

Une stimulation iTBS droite pourrait donc potentiellement restaurer la régulation attentionnelle, améliorer la flexibilité cognitive et rééquilibrer les interactions réseau ce qui pourrait être particulièrement pertinent dans la dépression anxieuse, fortement représentée dans cette cohorte.

3. Le Subgenual Cingulate Cortex (SgCC)

Le SgCC est un hub limbique central de la dépression. Plusieurs études ont montré que l’efficacité de la rTMS dépend du degré d’anti-corrélation entre le DLPFC stimulé et le SgCC. L’article rappelle cette approche connectomique. Si, chez certains patients, le DLPFC droit présente une connectivité plus pertinente avec le SgCC que le gauche, alors l’iTBS droit pourrait agir indirectement sur les circuits limbico-préfrontaux.

On quitte ici le modèle « hémisphère » pour entrer dans un modèle « réseau fonctionnel » (qui était en réalité déjà le paradigme opérant antérieurement mais qu’on appliquait sur un modèle « inhibition des structures sous-corticale » par le pré-frontal).

On comprend finalement que la simplification (iTBS/HF = excitateur ; cTBS/1 Hz = inhibiteur) est plus compliqué que ça car les effets sont état-dépendants et réseau-dépendants.

Dans un système pathologiquement rigide, un protocole dit « excitateur » peut favoriser une renormalisation plastique. La rTMS est une technique de modulation, pas un simple interrupteur ON/OFF.

Limites

Il s’agit d’une étude rétrospective, on randomisée et sans bras comparatif direct. Les résultats sont observationnels mais la faible puissance est compensé par le nombre de patients inclus (600 c’est vraiment pas mal !)

Implications pratiques

Ce travail ouvre plusieurs perspectives :

1. Reconsidérer le dogme « droite = inhiber »

2. Développer des protocoles séquentiels modulatoires plutôt que purement latéralisés

Conclusion

Cette étude ne démontre pas que « la droite doit être excitée ». Elle montre surtout que la latéralisation simpliste ne suffit pas pour comprendre la rTMS.

Nous entrons progressivement dans une ère de psychiatrie interventionnelle basée sur les réseaux, la connectivité, les phénotypes cliniques, la plasticité cérébrale.

Pour les patients, cela signifie des protocoles potentiellement plus personalisés.

Et peut-être que le véritable changement de paradigme est là passer d’une rTMS « anatomique »  à une rTMS « connectomique ».