La dépression est la première cause de morbidité au niveau mondial et près de 50% des patients ont ce que l’on appelle une “dépression résistante”, définie par l’absence d’efficacité suffisante des traitements après 2 lignes de traitement bien conduit.
Dans ce contexte, trouver des nouvelles techniques de traitement apparait indispensable et c’est ce qu’on essayé de faire nos collègues de Standford à l’aide d’un protocole particulier en theta-burst. Dans un premier article parut en 2020 (ref, a l’époque le protocole s’appelai SAINT pour Stanford Accelerated Intelligent Neuromodulation Therapy) ils avaient expliqué obtenir des taux de rémission de 90% à l’aide d’une rTMS intensive et accélérée (10 séances par jour pendant 5 jours). Dans cette étude de réplication de type RCT (ref, ou cette fois le protocole s’appelle SNT pour Stanford Neuromodulation Therapy) ils démontrent que leur protocole est effectivement très efficace puisque 78% des patients sont en rémission au terme des 5 jours de traitement.
Méthode & Résultats principaux : 29 patients ont été divisés en 2 groupes :
– Groupe placébo (15 patients)
– Groupe protocole actif “SNT” (14 patients)
Le protocole SNT consiste en 10 séances de iTBS par jour, une séance de 1800 pulses toute les 50 minutes, pendant 5 jours. Le ciblage est neuronavigué (IRM) et cible la zone du cortex préfrontal dorsolatéral gauche présentant la plus grande connectivité avec le cortex cingulaire antérieur (anti-corrélation fonctionnelle dans sa région subgénuale) déterminé par une IRM fonctionnelle en “resting state”. Le protocole placébo est identique mais la bobine est de type Sham, c’est à dire qu’elle n’émet pas d’impulsion magnétique.
Le critère principal de jugement était les modification de l’échelle de dépression MADRS à la 4ème semaine post-traitement. Les scores de dépression dans le groupe actif ont été réduit de 52.5%, et ils ont été réduit de 11.1% dans le groupe placébo, signifiant donc que ce traitement est très nettement supérieur au placébo, et que la réduction du score est importante. Les auteurs concluent sur la nécessité de poursuivre les investigations sur ce type de protocole.
Ci-dessous les résultats de la première étude (Protocole SAINT), a gauche l’amélioration des scores en 5 jours, et à droite sur 5 semaines.
il me semble qu’il est difficile de conclure quoi que ce soit de ces deux études, hormis le fait que c’est une piste prometteuse :
– taille de la population extrêmement faible
– suivi post-traitement à 5 semaines seulement. Il n’y a aucun recul, alors même que le graphique de droite indique que les scores de dépression commencent à remonter. A supposer qu’il soit pertinent d’extrapoler en prolongeant la pente, on retrouverait les scores initiaux à horizon de 3 à 4 mois.
les auteurs étaient-ils pressés de publier avant même de confirmer leurs résultats ?
On peut en conclure plusieurs choses :
1. Le traitement SNT est efficace en phase aigue chez les patients résistants aux traitements
2. Il est efficace pour induire une amélioration des symptômes rapidement (moins de 5 jours)
3. Chez environ 70% des patients
4. Cette amélioration se maintien au moins 5 semaines
Cela en fait un traitement probablement aussi efficace que la Kétamine.
La question de savoir combien de temps dure l’effet est effectivement centrale : pour le moment il n’y a pas d’études publiée spécifique sur la durée de l’effet à long terme puisque les études sont en cours. Cependant, si cela fonctionne comme les autres techniques de rTMS (et c’est probablement le cas), alors on peut envisager qu’il y aura environ 40-50% de gens en rechute à 6 mois, mais que ce chiffre peut être diminué en proposant de la consolidation et de la maintenance.
En ce qui concerne le nombre de sujet nécessaire, ce nombre est calculé statistiquement et dépend de la différence que l’on souhaite montrer entre les groupes : plus cette différence est importante, moins le nombre de sujet nécessaire est grand. En l’espèce la différence entre les groupes étant très importante, les résultats sont statistiquement significatifs.
Evidemment il est nécessaire de répliquer ces études, mais pour le moment tous les centres qui pratiquent cette technique retrouvent des chiffres similaires, avec une rémission dans 5 jours et une poursuite de l’effet majorée avec de la consolidation.
Le véritable problème de cette technique c’est son accessibilité.
Par ailleurs les résultats ont été confirmés dans d’autres études par la suite, et la technique est maintenant proposée dans plusieurs centres en France et dans d’autres pays. Ils ont obtenu un agrément FDA l’année dernière pour cette technique.