La Psychiatrie Interventionnelle : vers un nouveau paradigme en santé mentale

L’amélioration des soins en santé mentale est l’un principaux défi des 50 années à venir. Comme on le dit souvent, le poids des troubles neuropsychiatrique ne va faire que s’alourdir (alors même qu’il est déjà très significatif) au point qu’il va sans doute être sur le même triste podium que les conséquences sanitaires du dérèglement climatique (et que la résistance aux antibiotiques).

Malgré cet enjeu capital (voir même vital) la psychiatrie reste très limitée : limitée sur le plan théorique alors même qu’il s’agit sans doute de la spécialité la plus riche, il reste encore tant à découvrir qu’on pourrait sans doute dire qu’on en est qu’aux balbutiements, limitée sur le plan financier puisque c’est la spécialité la plus mal financée (malgré un nombre important de psychiatres les conditions sont dégradées, les fermetures de lits sont nombreuses, les soins dit « couteux » ne sont pas envisageables, etc.) et limitée par la stigmatisation qui s’y accole. Cette triade de limitation (des théories explicatives en cours de développement + peu de moyen + stigmatisation) impose de changer de paradigme et de sortir du model actuel d’une psychiatrie qui malgré sa jeunesse fait figure de spécialité poussiéreuse auprès des jeunes générations de médecins.

Les chercheurs et les professionnels de la santé mentale en sont donc à explorer de nouvelles approches transdisciplinaires pour répondre aux besoins complexes des patients, au point d’envisager la création d’une nouvelle « sur-spécialité » : la psychiatrie interventionnelle (PI).

Cette approche représente une évolution importante des méthodes de prise en charge en santé mentale car elle se caractérise par une certaine dose « d’invasivité » qui avaient jusqu’à présent une image parfois négative (quand on pense à la psychiatrie interventionnelle, on imagine les électrochocs et la psychochirurgie).

D’où on part …

Les traitements actuels varient grandement en fonction des troubles traités. La psychopharmacologie reste un pilier avec des avancées notables, mais ses limites sont également reconnues, notamment en ce qui concerne les effets secondaires et le temps nécessaire pour voir une amélioration des symptômes. La psychothérapie, dans ses différentes formes comme la TCC (Thérapie Cognitive et Comportementale) ou la l’approche psychanalytique, demeure également un traitement de choix.

D’autres méthodes sont en train de gagner en popularité, on citera notamment le neurofeedback, la remédiation cognitive, la réalité virtuelle, qui viennent agir sur des composantes cognitive ou motivationnelle, et il en est de même pour des approches complémentaires, allant de la méditation pleine conscience à la psychonutrition en passant par l’hypnose ou même l’acupuncture. Ces interventions, dites « non médicamenteuses » sont intéressantes mais la pratique montre cependant qu’elles ont une place et une efficacité parfois limité, et que leur principal apport est en add-on (c’est à dire en complément) des stratégies classiques que sont l’association médicament + psychothérapie.

… et vers ou allons nous ?

Les stratégies interventionnelles ont un degré d’invasivité plus important. Elles nécessitent souvent des investissements coûteux, à la fois pour ceux qui la réalisent (disponibilité de professionnels formés, plateau technique, dispositifs médicaux, temps humain, etc.) et pour ceux qui en bénéficient (déplacements plus réguliers, hospitalisation, etc.). Surtout, elles sont associée à une assez forte stigmatisation à cause des expériences passées qui continuent d’agiter l’imagination collective. Quand on parle d’interventionnel en psychiatrie, les images qu’on peut avoir en tête sont celles de la lobotomie (qui pour le coup est une dérive) et celle de la sismothérapie (qui en revanche reste un traitement validé dans certaines indications, avec parfois des effets miraculeux notamment sur la catatonie ou les dépression mélancoliques ou psychotiques). Mais dans les deux cas, la vision que peut en avoir le grand public est une vision péjorative, et il est important de lutter contre ces images car au final elles risquent de priver de nombreux patients de soins innovant et prometteurs.

Voici quelques stratégies en psychiatrie interventionnelle qui sont déjà disponible dans de nombreux pays, soit dans le cadre des soins courants, soit dans le cadre d’études cliniques. Nous les avons classé de la moins invasive à la plus invasive.

Neurostimulations non invasives

Nous ne reviendront pas sur les techniques par rTMS et tDCS qui sont déjà bien décrites dans d’autres articles du site. Et nous ne reviendront pas non plus sur la sismothérapie qui mériterait un article à part entière. D’autres stratégies sont en cours d’évaluation et pourraient venir bientôt bouleverser le monde de la neurostimulation :

La stimulation à ultrason focalisée (FUS pour Focal Ultrasound Stimulation) permettent une stimulation non invasive de l’ensemble du cerveau avec une précision de l’ordre du millimètre. Au cœur de cette méthode se trouve la génération d’ondes ultrasonores focalisées, qui sont des ondes acoustiques dont la fréquence est supérieure à la limite auditive humaine de 20 kHz. En connectant un générateur d’impulsions à un transducteur d’ultrasons couplé à une lentille acoustique, un faisceau d’ultrasons peut être transmis à travers le crâne et focalisé à un endroit prédéterminé du cerveau. Cette stimulation transcrânienne est généralement couplée à un appareil d’IRMf pour une neuromodulation guidée par l’image. La FUS peut non seulement atteindre une profondeur de pénétration élevée tout en restant non invasif, mais elle peut également être programmé par logiciel pour positionner précisément le faisceau focalisé n’importe où dans le cerveau. Cette technique est en cours d’étude pour plusieurs pathologies neurologiques (Parkinson et épilepsie notamment) mais elle commence à s’envisager pour le traitement des dépressions également. Le rythme de traitement n’est pas encore totalement défini (probablement 1 séance par semaine), pas plus que les cibles. Il s’agit donc d’une technique en cours d’évaluation mais qui pourrait compléter utilement l’arsenal thérapeutique de neuromodulation.

La Photobiomodulation ou thérapie par laser de faible énergie permet à une énergie lumineuse d’être transférée aux cellules pour stimuler certaines de leurs fonctions métaboliques, ce qui permet de produire notamment (et entre autre) des effets anti-inflammatoires. Certaines études ont retrouvé un intérêt de cette approche, mais la encore on reste à un stade très expérimental pour le moment en psychiatrie, alors que cette approche se développe beaucoup dans d’autres spécialités (endocrinologie, neurochirurgie, dermatologie notamment pour la cicatrisation).

Thérapies augmentées par les psychédéliques

Outre la maintenant assez répandue Kétamine (qui peut se faire en IV ou en spray nasal), de nombreuses études sont actuellement en cours pour étudier l’intérêt de l’associations de certaines psychothérapies avec des agents psychédéliques (champignons hallucinogènes, LSD, MDMA, etc.). Pour en savoir plus, le Dr. Lucie Berkovitch en parle dans ce webinaire de Cerveau & Psycho :

On classe ce type d’intervention en psychiatrie interventionnelle car cela demande la mise en place d’un dispositif qui est, de loin, plus important que pour une psychothérapie ou un traitement médicamenteux classique.

Concernant la Kétamine, qui n’est pour le moment pas vraiment associée à une psychothérapie et qui se pratique en cure et pour laquelle les modalités d’administrations restent débattues, un récent éditorial publié dans le prestigieux journal Acta Psychiatrica Scandinavica (lien ici) par Chittaranjan Andrade et intitulé « The not so little matter of how to dose ketamine in patients with depression », on retrouve que ce qui serait le plus efficace serait probablement de débuter la cure en intraveineux (IV) puis de prendre le relai avec la forme en spray intranasal (IN). Cette approche repose sur l’hypothèse d’un début plus rapide des effets bénéfiques grâce à l’administration IV (même si cette hypothèse découle de données provenant d’une étude rétrospective non randomisée et non aveugle et qu’il existe quelques préoccupations sur la transition entre les voies IV et IN, le passage d’un médicament racémique à un énantiomère, ainsi que des préoccupations financières puisque la voie IN coute très cher).

On notera également que des approches combinées associant Kétamine et rTMS (protocole KTC) existent avec des résultats qui semblent prometteurs.

Blocage du ganglion stellaire (SGB) et blocages sympathiques doubles (DSB)

Le SGB est une procédure peu invasive consistant en une injection d’anesthésique local autour du ganglion stellaire cervical. Cette technique semble montrer un bénéfice significatif dans le traitement des symptômes du stress post-traumatique (TSPT). Lorsqu’il est associé à une psychothérapie axée sur le traumatisme, le SGB atteint un taux de réponse important, avoisinant les 80%. Une étude sur 166 militaires en service actif atteints de TSPT ayant bénéficié d’un SGB a montré des avantages cliniques persistants au-delà de trois à six mois après la procédure chez plus de 70% des participants à l’étude.

Une autre étude récente a suggéré que le DSB, qui traite deux niveaux de la chaîne sympathique cervicale (C6 et C4), serait encore plus efficace que le SGB standard (réalisé du côté droit), offrant ainsi une option de traitement prometteuse.

Neurostimulation invasives

La Stimulation du Nerf Vague

La Stimulation du Nerf Vague (VNS) est une technologie médicale dont l’origine remonte à plusieurs décennies. L’histoire de la VNS a commencé par l’idée d’utiliser un dispositif de neuromodulation périphérique pour traiter l’épilepsie réfractaire. Cette idée a pris forme en 1987, et peu après, le premier système de stimulation du nerf vague a été implanté dans un patient adulte atteint d’épilepsie réfractaire, ouvrant la voie à cinq générations de technologie VNS qui ont suivi​. La VNS fonctionne en envoyant des impulsions électriques régulières au nerf vague via un générateur d’impulsions implantable et une électrode. Ces impulsions électriques sont censées moduler l’activité de certaines parties du cerveau. La VNS a évolué au fil des ans, avec des améliorations dans le matériel implantable, les logiciels et les méthodes de programmation, permettant des réglages plus précis et une meilleure intégration avec d’autres technologies médicales. Des modèles plus récents de générateurs VNS ont introduit des modes de fonctionnement en boucle fermée, augmentant ainsi l’efficacité et la personnalisation du traitement​

Indiquée principalement pour le traitement de l’épilepsie réfractaire, la VNS a montré des résultats prometteurs dans cette indication puisqu’une méta-analyse de 74 études a retrouvé une réduction moyenne des crises de 51% après un an de traitement par VNS. Les études à long terme ont également montré que la réponse à la VNS s’améliore avec le temps​. De nombreuses études ont corroboré les effets positifs de la VNS sur la fréquence et la gravité des crises, avec une réduction des crises de plus de 50% pouvant être attendue chez au moins 50% des patients​.

En plus de l’épilepsie, la VNS est explorée pour le traitement d’autres pathologies, notamment les troubles de la conscience. D’autres études ont mis en lumière les effets anti-inflammatoires de la VNS dans différents contextes cliniques, liant la VNS à l’amélioration des résultats cliniques, bien que les mécanismes précis restent à élucider​⁵​. Mais surtout, la stimulation non invasive du nerf vague a montré des effets positifs sur l’humeur, ce qui en fait un potentiel traitement de la dépression résistante.

Les recherches actuelles sur la VNS sont vastes et continuent de s’étendre à d’autres domaines médicaux, y compris l’arthrite rhumatoïde, le post-AVCla maladie inflammatoire de l’intestin, le trouble bipolaire, l’obésité et la maladie d’Alzheimer. La stimulation du nerf vague chez les personnes en bonne santé a également montré une amélioration des performances de la mémoire​​.

La Stimulation Cérébrale Profonde

La Stimulation Cérébrale Profonde (SCP ou DBS en anglais pour Deep Brain Stimulation) est une méthode de neuromodulation qui a vu le jour dans les années 1960 en tant que solution alternative aux lésions chez les patients souffrant de douleurs sévères, chroniques et intraitables. À l’époque, les dispositifs de DBS étaient basés sur la technologie de la stimulation cardiaque, bien qu’ils aient été grandement modifiés pour répondre aux besoins uniques de la SCP​. Il s’agit donc d’une procédure neurochirurgicale qui permet une neuromodulation ciblée basée sur des circuits implanté. Elle est devenue un standard de soins pour des maladies telles que la maladie de Parkinson, le tremblement essentiel et la dystonie. Elle est également en cours d’investigation active pour d’autres pathologies liées à des circuits neuronaux pathologiques, comme la dépression majeure et la maladie d’Alzheimer​.

Des études ont également mis en lumière les effets prometteurs de la SCP pour la dépression résistante au traitement (DRT), avec des taux de réponse, de rémission et de récurrence respectivement de 56%, 35% et 14%​​. La SCP a également montré un potentiel pour le traitement de formes sévères et résistantes de troubles obsessionnels-compulsifs (TOC)​.

Conclusion

L’approche de la psychiatrie interventionnelle (PI), que ce soit via la neurostimulation (invasive ou non) ou la psychiatrie psychédélique, présente certaines limites, notamment des coûts élevés en raison du manque de couverture d’assurance, ainsi que la nécessité de définir précisément les protocoles de traitement. De plus, le nombre limité de professionnels de la santé formés à cette approche constitue un défi majeur : la très grande majorité des médecins de soins primaires n’ont jamais entendu parlé de ces approches, et de nombreux psychiatres y sont idéologiquement réfractaires.

Pourtant la PI en élargissant les options de traitement pour les individus résistants au traitement représente une innovation importante dans les soins de santé mentale, offrant de l’espoir aux patients pour lesquels les traitements conventionnels étaient limités.